醫(yī)保政策

• 2015-11-27
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l 醫(yī)療保險包括那些？
　　根據(jù)川勞社「2000」27號文規(guī)定，醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務員 醫(yī)療補助保險。

l 購買醫(yī)療保險的作用？
　　醫(yī)療保險是國家法定的社會保險，對參保職工在門診、住院等醫(yī)護措施方面進行一定的 補助，對降低參保職工個人醫(yī)療費用負擔起到重要作用。

l 什么是基本醫(yī)療保險？
　　基本醫(yī)療保險是國家強制實施的社會保險，保證了職工的基本醫(yī)療需求?；踞t(yī)療保險 繳費：單位按上年度職工工資總額的7.5%繳費，在職職工個人按其上年度工資總額的2%繳費 ，退休人員不繳費。

l 什么是補充醫(yī)療保險？
　　補充醫(yī)療保險是對醫(yī)療保險制度的一種完善，是對基本醫(yī)療保險作用的補充，類似于商 業(yè)保險，又與商業(yè)保險有一定的區(qū)別。補充醫(yī)療保險大大降低了身患疾病或住院職工的個人 醫(yī)療費用負擔，使參保職工更好的享受相關醫(yī)療保險待遇。

l 什么是統(tǒng)籌基金？
　　統(tǒng)籌基金是指將各單位所繳納的基本醫(yī)療保險扣除劃入個人帳戶的部分，作為一種調(diào)劑 基金，用于住院及門診特殊疾病的治療費用。

l 對個人帳戶金額有疑問，如何查詢？
　　可在工作日內(nèi)，到省醫(yī)保中心或市醫(yī)保中心查詢每季度劃入個人帳戶的資金額度和醫(yī)療 消費明細單，也可撥打電話87706726進行咨詢。

l 醫(yī)?？ㄐ畔⒂姓`怎么辦？
　　可在工作日內(nèi)，攜帶身份證、醫(yī)療證、醫(yī)保卡到省醫(yī)保中心（地址：成都市永興巷15號 ）或市社保局（地址：成都市西二環(huán)路4號）核實修改。

l 醫(yī)?？艽a忘記怎么辦？
　　可在工作日內(nèi)，攜帶身份證、醫(yī)療證、醫(yī)?？ǖ绞♂t(yī)保中心或市社保局查詢修改密碼。

l 醫(yī)保證、醫(yī)?？ㄟz失了怎么辦？
　　醫(yī)保證、醫(yī)?？ㄟz失后，立即撥打電話（省醫(yī)保電話：028－86523357、市醫(yī)保電話： 028－87706726）報失。申請掛失人員應在電話報失后24小時內(nèi)憑本人身份證原件和復印件 到省醫(yī)保中心或市社保局辦理書面掛失登記手續(xù)。在掛失時同時可申請補辦遺失的醫(yī)保證、 醫(yī)?？ā?/span>

l 住院過程中應注意那些問題？
　　由于醫(yī)療保險政策要求個人負擔一定的費用，醫(yī)療費用越高，個人負擔的費用越大。因此在住院過程中應注意以下幾個問題：
　　1、不同級別的醫(yī)院的起付線不同，住院時一定要根據(jù)病情嚴重程度選擇不同級別的醫(yī)院。
　　2、使用自費藥品、自費診療項目時，一定要了解該自費藥品、自費診療項目的價格，個人 需要支付多少費用，以及是否有價格低一些效果相同的替代藥品。
　　3、使用乙類藥品、部分支付診療項目時，一定要了解乙類藥品、部分支付診療項目的價格 ，個人需要支付多少，以及是否有價格更低的替代藥品。
　　4、根據(jù)自己的經(jīng)濟承受力選擇住院病床。超過標準自己承擔。

l 實施基本醫(yī)療保險后，住院哪些費用應由個人負擔？
　　按基本醫(yī)療保險規(guī)定，個人應負擔以下費用：
　　1、起付標準以下的住院醫(yī)療費用；
　　2、起付標準以上、封頂限額以下按比例支付以外的費用；
　　3、封頂限額以上的費用；
　　4、特殊診療項目和“乙類目錄”藥品應由個人首先負擔20%的費用，植入人體材料人工器官 等特殊醫(yī)用材料費個人首先負擔20%-60%的費用；
　　5、基本醫(yī)療保險支付范圍以外的費用；

l 什么是個人帳戶？
　　統(tǒng)籌基金與個人帳戶相結(jié)合，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實現(xiàn)形式。所謂個人帳戶，就 是單位和職工個人繳納的醫(yī)療保險費中按規(guī)定計算劃入個人帳戶屬于個人所有的帳戶金。個 人帳戶金包括個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定計 入的那一部分。退休人員全部由基金劃入個人帳戶金歸個人使用，可以繼承，終身累積計算 。

l 個人帳戶金的用途是什么？
　　1、支付個人門診醫(yī)療費；
　　2、也可用于支付住院醫(yī)療中個人承擔的部分。

l 社會保險卡（醫(yī)療卡）有哪些用途？
　　1、查詢個人及單位參保情況；
　　2、到聯(lián)網(wǎng)定點藥店購藥時，可持卡使用個人帳戶金支付；
　　3、到聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院就醫(yī)治療時，可持卡使用個人帳戶金支付門診醫(yī)療費；
　　4、到聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院住院可持卡辦理入院手續(xù)，實行記帳結(jié)算方式（不使用個人帳戶金）。

l 醫(yī)療保險個人帳戶金如何計算？
　　個人帳戶金在單位按月繳費后按月度計入。計算公式如下：
　　1、不滿50歲的職工：本人繳費基數(shù)×2%+本人繳費基數(shù)×0.02%×本人年齡；
　　2、滿50歲的職工：本人繳費基數(shù)×2%+本人繳費基數(shù)×0.035%×本人年齡；
　　3、退休人員：本市上一年職工月平均工資×2%+本市上一年職工月平均工資×0.035%×本人 年齡?；攫B(yǎng)老金（退休費）高于本市上年度職工平均工資時，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。
　　4、個體醫(yī)保繳費人員，按年繳費，按年計入個人帳戶金。

l 住院醫(yī)療費怎樣報銷？
　　住院醫(yī)療費按以下公式報銷：
　　[一次性住院醫(yī)療費總額-①起付標準-②基本醫(yī)療支付范圍外的費用-③個人首先負擔20%的 費用-④植入人體材料、器官等個人首先自付費用]×[（75+年齡×0.2）÷100]

l 什么是起付標準？
　　起付標準是參保人員住院醫(yī)療后，使用醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付時首先由個人負擔的費用標準 ，也就是“門檻費”。超過“起付標準”以上的費用，統(tǒng)籌醫(yī)療基金才按規(guī)定的比例支付。

l 為什么要設置“起付線”？
　　我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的核心，就是要建立起職工醫(yī)療費的合理分擔機制。所 謂“分擔”即雙方共同承擔。因此，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》 規(guī)定：要設立統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費的起付線，起付線標準以下的住院醫(yī)療費由 個人負擔。設立起付線的目的：一是體現(xiàn)“個人和統(tǒng)籌基金合理分擔住院醫(yī)療費”的原則； 二是對公費、勞保醫(yī)療時期大量存在的門診擠住院、小病大養(yǎng)等浪費醫(yī)療費的行為從經(jīng)濟上 進行約束。

l 什么是基本醫(yī)療支付范圍以外的費用？
　　主要有自費藥品和基本醫(yī)療保險不予支付費用的醫(yī)療服務項目兩大類：
　　1、自費藥品是指未納入四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄中的藥品；
　　2、基本醫(yī)療保險不予支付費用的醫(yī)療服務項目主要是一些非臨床必須、效果不確定以及特 需醫(yī)療服務的診療項目。成都市勞動和社會保障局成勞社發(fā)（2003）154號文明確規(guī)定“成 都市基本醫(yī)療保險不支付費用的醫(yī)療服務項目”，例：掛號費、救護車費、體檢費、醫(yī)療氣 功治療、美容、鑲牙等。

l 什么是甲類、乙類藥品？
　　四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄中藥品（西藥和中成藥）分為甲類、乙類；甲類用藥是全國統(tǒng) 一制定的、能夠保證臨床治療基本需要的藥物。例：阿莫西林、氨芐西林鈉、頭孢氨芐、頭 孢拉定、阿司匹林等；
乙類用藥是指基本醫(yī)療保險部分支付費用的藥物，這類藥物先由參保人員個人支付20%的費 用后，再按照基本醫(yī)療保險給付標準支付費用，例：阿洛西林鈉、芐星青霉素、安乃近、布 洛芬、維生素A、維生素B1等。

l 哪些費用先由個人首先負擔20%？
　　先由個人負擔20%以后，再按規(guī)定比例報銷的費用主要有以下兩大類：
　　1、統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付部分費用的診療項目。檢查項目如：CT、體外震波碎石等；應用醫(yī)療 儀器進行的單項收費在100元及以上的特殊檢查治療項目；治療項目如血液透析、心臟搭橋 、心臟射頻消融等手術、單項治療費用在1000元及以上的項目。
　　2、“乙類目錄”。指“四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄”中的乙類藥品。例：阿洛西林鈉、 芐星青霉素、安乃近、布洛芬、維生素A、維生素B1等。

l 什么是統(tǒng)籌基金最高支付限額？
　　一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的醫(yī)療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。

l 因外傷引起的診療項目醫(yī)療費如何辦理？
　　參保人員因外傷住院嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險準入范圍，因打架、斗毆、酗酒、自傷、自 殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故以及其他責任事故引發(fā)的診療項目，基 本醫(yī)療保險不予支付。

l 市外轉(zhuǎn)診如何辦理？
　　因病情需要轉(zhuǎn)本市外的醫(yī)療機構治療的稱市外轉(zhuǎn)診。市外轉(zhuǎn)診必須是病人病情嚴重，而 本市定點醫(yī)院無條件診治的疑難重癥。

成都醫(yī)療保險報銷比例詳情介紹

成都市醫(yī)療保險報銷比例

　　1、 市醫(yī)保報銷比例

　　一級醫(yī)院92%

　　二級醫(yī)院90%

　　三級醫(yī)院85%

　　年滿50歲增加2%

　　年滿60歲增加4%  例60歲89%(三級)

　　年滿70歲增加6%

　　年滿80歲增加8%

　　2、 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例

檔次     繳費    衛(wèi)生院   一級   二級   三級

一檔     100      65%      60%    55%   35%

二檔     200      90%      80%    65%   50%

三檔     300      90%      85%     80%   65%

學生     120      90%      80%     65%   50%

　　3、 省醫(yī)保報銷比例

　　在支付比例公式（年齡*0.2+75）÷100基礎上

　　50-59歲增加2%

　　60-69歲增加4%   例60歲87%+4%=91%

　　70-79歲增加6%

　　80-89歲增加8%

　　同理遞增，不超過100%

90元/每人每年：1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心：92%;

              2、一級醫(yī)院：85%；

               3、二級醫(yī)院：75%

               4、三級醫(yī)院：50%。

190元/每人每年：1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心：92%；

               2、一級醫(yī)院：87%

               3、二級醫(yī)院：82%

              4、三級醫(yī)院：65%